אז שוב עושות חשבון חזרו לבצע תחקירים בנושאי בריאות וכרגיל, לבקשת העוקבות, אנחנו הראשונים לצפות. הפעם אנחנו מדברים על "תחקיר הגלולות" ששודר בשבוע שעבר. בדומה לתחקירים האחרונים של השתיים התרשמנו דווקא כי התחקיר יחסית מאוזן (להוציא תיאוריות קונספירטיביות והגזמות פה ושם למטרות רייטינג), בכל זאת נעשה קצת סדר בטענות העיקריות שם.
אמ;לק
גלולות הן אמצעי מניעה נפוץ ובטוח, ועם זאת יש להתאים את סוג הגלולה באופן אישי לכל מטופלת ולהחליף כאשר מופיעות תופעות לוואי, וכמובן שלא לכולן מגיעות גלולות מלכתחילה.
כתבה ד"ר מור ארבל.
גלולות הן אמצעי המניעה הנפוץ ביותר בקרב נשים. ה"גלולה" הוא לא שם לכדור יחיד אלא שם כולל המאגד בתוכו מגוון סוגים של גלולות עם סוגים שונים של הורמונים שמצויים במינונים שונים ולכן ברור כי עשויים לגרום להשפעות רצויות ולתופעות לוואי שונות.
בפוסט נתמקד בעיקר בגלולות המשולבות, כלומר אלו המכילות שילוב של שני הורמוני המין העיקריים, אסטרוגן ופרוגסטרון. במהלך מחזור הווסת הטבעי רמות האסטרוגן והפרוגסטרון משתנות בצורה מחזורית בחלקים שונים של החודש, דבר המוביל בין היתר לביוץ, בתיווך הורמונים משניים. כאשר נוטלים גלולה ההורמונים שבה משבשים את המאזן הזה, פועלים על הבלוטות האחראיות להפרשתם של הורמונים מגרי ביוץ ומונעים את הפרשתם – והרי כשאין ביוץ אין היריון. בנוסף למנגנון זה, הפרוגסטרון שבגלולות משחק תפקיד בהשפעה על ריריות הרחם וצוואר הרחם, ופוגע בסיכוי להשתרשות עובר. בשימוש נכון יעילות הגלולות היא מעל 99%.
כמו בתחקיר נסקור תחילה את יתרונות הגלולה, כאשר הראשון שבהם הוא הורדת שיעור ההריונות הלא רצויים באופן דרמטי, ובכך גם את הסיבוכים הנלווים להפלות, להיריון, ללידה ולמשכב הלידה, שכשלעצמם מסוכנים יותר מתופעות הלוואי של הגלולות. יש אף שמייחסים להן משמעויות פמיניסטיות ("שחרור האישה") אבל זה כבר מעבר לנושאים שבהם הדף שלנו עוסק.
הגלולות מאפשרות לטפל במצבים רפואיים לא נעימים כמו אנדומטריוזיס, שחלות פוליציסטיות, דימום יתר או כאבים קשים במחזור, תסמונת קדם וסתית, אקנה ושיעור יתר, ואנמיה מחוסר ברזל (על ידי מיתון הדימום). בנוסף הן אחראיות להורדת הסיכון למספר סוגי סרטן כגון סרטן הרחם והשחלה, וסרטן המעי הגס.
כעת נעבור לנושא שבגינו התכנסנו – תופעות הלוואי. לגלולות, כמו לכל תרופה, יש תופעות לוואי, ואפילו הרבה. יש להכיר אותן, ועל הרופאים ליידע את המטופלות לגביהן טרם נטילת הגלולות.
ה"פושע" העיקרי שגורם לתופעות הלוואי המסוכנות ביותר של הגלולה הוא הרכיב האסטרוגני. כאשר הגלולות יצאו לראשונה לשוק בשנות ה- 60 מינון האסטרוגן בגלולה היה גבוה למדי (0.15 מ"ג), אך בתוך מספר עשורים בודדים הגענו למצב שעם כל דור של גלולות הוא הולך ויורד משמעותית (והיום הגיע למיקרוגרמים בודדים).
תופעת הלוואי החמורה ביותר היא קרישיות יתר שעלולה להתבטא ביצירת קריש בורידי הרגליים. הקריש עלול להתנתק ו"לטייל" ברחבי הגוף, כך הוא עלול להגיע למקומות מסוכנים, ובראש ובראשונה לריאות (תסחיף ריאה).
כפי שצוין יפה בתחקיר, בעת מתן הגלולות קריטי (!!!) לתחקר בנושא היסטוריה אישית או משפחתית של קרישיות יתר (כולל סיפור של הפלות חוזרות, כיוון שחלק מתסמונות קרישיות היתר מתבטאות כך). וכאן עולה התהייה הבלתי נמנעת – מדוע לא לסקור כל אישה שעתידה ליטול גלולות לקרישיות יתר מלכתחילה? המוטציה הנפוצה ביותר המובילה לקרישיות יתר קיימת ב-5 אחוזים מהאוכלוסייה. פרט לה יש עוד מגוון מוטציות נפוצות פחות, ואף תסמונות חצי-נרכשות, שמובילות לבעיה זו.
אחד השיקולים החשובים בבריאות הציבור הוא שיקול עלות-תועלת, וכל החלטה ברפואה המודרנית נקבעת לפיו. במקרה זה, עלות הבדיקה מול התועלת שלה אינן מצדיקות לבצע אותה כבדיקת סקר.
כדי להבין את השיקולים האלו צריך להכיר קודם כל את הנושא של סיכון יחסי מול סיכון מוחלט (אבסולוטי).
הסיכון המוחלט לפתח מחלה מתייחס לשיעור האנשים מתוך האוכלוסייה שיפתחו אותה – למשל, אם מתוך 1,000 אנשים 4 יפתחו את המחלה אז הסיכון המוחלט עומד על 0.4 אחוז, סיכון נמוך למדי.
לעומת זאת, הסיכון היחסי מתייחס לסיכוי לחלות במחלה בקבוצה אחת בהשוואה לזה של קבוצה אחרת. לדוגמה, נניח כי חברה מסוימת מייצרת תרופה נגד המחלה מהדוגמה הקודמת, וטוענת שניסויים מראים שהתרופה מורידה את הסיכון היחסי לחלות ב-50 אחוזים – נשמע הרבה, לא? אבל מה המשמעות? הסיכון המוחלט לחלות לאנשים שאינם מטופלים בתרופה הוא 4 ל-1,000, ואילו עבור האנשים שמטופלים בתרופה הוא יורד ל- 2 ל- 1,000. נשמע פחות מרשים כשמציגים את זה ככה, אה?
כעת נדגים את עניין זה בהקשר של גלולות – הסיכון המוחלט של אישה צעירה ובריאה לפתח קריש דם ורידי הוא בסביבות 0.01 אחוז בשנה, הגלולות מעלות את הסיכון פי 2-4 (0.02-0.04 אחוז), וכאשר האישה סובלת מהמוטציה המתוארת לעיל (factor V leiden) הוא יכול לעלות עד ל- 0.1-0.2 אחוז, וזאת במידה ואין היסטוריה משפחתית של קריש דם בעבר. כלומר, אם ניקח 10,000 נשים ללא גלולות לאחת מהן יהיה אירוע קרישתי, עם גלולות נראה כשתי נשים עם אירועים כאלה, ובמקרה של נשאיות למוטציה ללא היסטוריה משפחתית כבר נראה 20 אירועים לכל 10,000 נשים. במידה וישנה היסטוריה משפחתית חיובית לקריש הסיכון כבר חוצה את ה-0.5 אחוז, כלומר כ-50 נשים ל-10,000.
חישובים נוספים מגלים כי עלינו לסקור כ-10,000 נשים ולהפסיק את מתן הגלולות ל- 500 (5%) נשים שהן לכאורה בריאות (כיוון שהסיכון שלהן לפתח קריש הוא נמוך) כדי למנוע מקרה יחיד של קריש. כדי למנוע מוות אחד עקב קריש כבר עלינו לזהות (ולהפסיק גלולות) לכמעט 100,000 נשאיות.
מה אנו למדים מכך? ראשית, שרבות מהנשאיות של המוטציה לא יחוו אירוע קרישתי בחיים, אפילו עם טיפול בגלולות. שנית, אפשר לראות שהסיכויים פה הם בסך הכל קטנים, עשיריות ומאיות האחוז, ולכן אפקטיבית אין טעם לבדוק את כל הנשים לנוכחות המוטציה. עם זאת בהחלט שווה לסקור נשים שיש להן היסטוריה של קרישיות יתר במשפחה. גם יש לזכור שמבחינת 20 הנשאיות הנפגעות מתוך 10,000 הנשאיות, כל אחת מהן היא 100 אחוזים עבורה ועבור משפחתה.
כמו כן, נציין כי הופעת קריש מתרחשת בעיקר ב- 6-12 החודשים הראשונים לשימוש, לכן אם האישה משתמשת בגלולות כבר מספר שנים, הסיכון לאירועים חריגים הוא כבר נמוך משמעותית. טענה נכונה נוספת שעלתה בתחקיר היא שדווקא גלולות הדור השני מעלות פחות את הסיכון לקרישיות יתר בהשוואה לגלולות הדור השלישי, כאשר ההבדלים בין הדורות קשורים בעיקר למינון האסטרוגן וסוג הפרוגסטרון.
עישון, אגב, מעלה משמעותית את הסיכון לקרישיות יתר ולכן עדיף שלא לעשן בעת נטילת גלולות (או בכלל...), ואין לתת אותן כלל לנשים מעשנות מעל גיל 35.
בשלב זה בחרו בתחקיר להציג לצופים סקר רחוב מזדמן שקבע כי הרופאים אינם מתעניינים בקרישיות יתר ולא שואלים נשים על כך טרם נטילת גלולות, ואף נצפה רופא שלכאורה אינו מתעניין בהיסטוריה של המטופלת בנושא זה. ובכן, קוראינו ההדוקים יודעים מה דעתנו בנוגע לאנקדוטות, ועד כמה אמין סקר רחוב של נשים שלא כל כך בטוח שזוכרות בכלל האם נשאלו בנושא זה או לא. ובכל זאת ברצוננו להדגיש כי גם הממסד הרפואי מורכב מבני אדם, מקצועיים יותר ופחות, ובמידה והמטופלת לא חשה כימיה או הבנה מהרופא שלה, עליה להחליפו בהקדם. לגבי הטענה של ד"ר דיאנה פלשר ש"רופאים בארץ לא מתעדכנים, בשונה מרופאים בניו יורק", ובכן ד"ר פלשר (שהיא רופאה בארץ ואיננו יודעים האם היא מתעדכנת), ניוז פלאש! גם במדינת ישראל הקטנה רופאים חייבים להתעדכן, ומי שלא עושה זאת, ובכן, מניחה שאינו מקצועי בדיוק כמו שרופא בניו יורק עשוי להיות לא מקצועי.
כנ"ל לגבי תיאוריות קונספירציה כאלה ואחרות המופיעות בתחקיר דוגמת "מישהו מרוויח מזה" (מי?), או "מדינת ישראל אינה משקיעה במניעת היריון כי תפקידן של נשים הוא לתרום לריבוי הלאומי" – קטונתי, אבל בעיני צריך להיות יותר מגינקולוג כדי לטעון טענות כאלה בנושאים מדיניים, ובכל אופן מדובר בהשערה חסרת בסיס של אותה גינקולוגית שקבעה זאת.
ונחזור לעניינים עובדתיים – מה לגבי שבץ?
גם כאן הסיפור דומה לזה של קרישיות יתר. ראשית עלינו להבין כי שבץ בנשים צעירות ובריאות ולא מעשנות הוא מאורע נדיר. במטה-אנליזה (מחקר שמנתח מחקרים) שבוצעה על קבוצה זו נמצא כי בעת נטילת גלולות הסיכון *היחסי* לשבץ צפוי להיות מוכפל. עם זאת, אם נבחן את הסיכון ה*מוחלט* – מדובר למעשה בעלייה מ-4.4 מקרים ל-100,000 ללא הגלולות, ל-8.5 מקרים ל-100,000 עם הגלולות. כלומר, אם ניתן גלולות ל-24,000 נשים צפוי מקרה אחד נוסף של שבץ לעומת מה שהיה קורה ללא הגלולות.
אבל, כאשר אין מדובר באישה בריאה וישנם גורמי סיכון נוספים לשבץ (עישון, יתר לחץ דם, מיגרנות עם אאורה) הסיכון הראשוני לשבץ עולה באופן משמעותי ולכן אין לתת גלולות. אם כן, יש לשקול את הסיכוי לעומת הסיכון טרם מתן הגלולות, ולפעול בהתאם.
תופעות לוואי נוספות של הגלולה שיש להכיר היא עלייה מינימאלית בלחץ הדם, ולכן במקרה של נשים שמראש סובלות מיתר לחץ דם יש לעקוב אחריו.
כפי שצוין בתחקיר, הגלולות אכן עשויות להשפיע על חומרת ותדירות המיגרנות, לנשים שסובלות מכך. אבל ההשפעה אינה חד משמעית ויש נשים שעבורן התופעה משתפרת, מחמירה, או לא משתנה כלל. במקרה של מיגרנה עם אאורה יש להימנע מנטילת גלולות.
בתחקיר הוזכרו תופעות לוואי נוספות שנסקור ממש בקצרה: דיכאון ומצבי רוח – תופעת לוואי ידועה המשתנה בין נשים; ירידה בתפקוד מיני – קיימות עדויות סתורות ממחקרים והעניין מאד תלוי בסוג הגלולה ובעיקר בסוג הפרוגסטרון (ישנם סוגים שמעלים חשק). לגבי התיאור של ווסטיבוליטיס (דלקת מבוא הנרתיק), ראשית נשבח את יוצרות התחקיר על ההתעסקות בנושא זה, שהוא די טאבו מבחינה חברתית. אנו יודעים כיום כי חלק מהנשים עשויות לפתח תופעה זו עקב שימוש בגלולות ויש לכך אף גורמי סיכון גנטיים. חשוב לציין כי גם כאן ישנה חשיבות לסוג הגלולה, וניתן להחליף או להפסיק בעת הופעתה של תופעה זו.
לסיכום, לגלולה יש יתרונות רבים, אך גם לא מעט חסרונות, שיש להכיר אותם. לא כל גלולה מתאימה לכל אישה ויש לשאוף להתאים גלולה לאישה ככל הניתן, וכן ישנן נשים שלא מתאים להן ואף אסור להן ליטול גלולות בכלל.
טרם התחלת הנטילה של גלולות יש להגיע ראשית לרופא נשים עליו אתן סומכות, יש להכיר ולספק את המידע המלא בגין ההיסטוריה המשפחתית הרלוונטית, להיות ערנית בעת התחלת נטילת הגלולות לתופעות לוואי, ולהבין שאין כל רע בהחלפת הגלולה ואף הפסקתה ופנייה לאמצעי מניעה אחרים.
מקורות וקריאה נוספת:
https://goo.gl/qSeolY
https://goo.gl/wVFUKd
https://goo.gl/UKf5jS
https://goo.gl/0E8Ynp
https://goo.gl/iqJMAo