ה-FDA האמריקאי, הארגון שאחראי, בין השאר, על הבקרה והרגולציה של תרופות וניסויים רפואיים, אישר את תחילתם של ניסויים קליניים רחבים (Phase 3) במטרה להכשיר טיפול בהפרעת דחק פוסט-טראומתית (PTSD) באמצעות MDMA (החומר הפעיל באקסטזי). ניסויים קליניים ראשוניים שנערכו בעשור האחרון בתחום הצליחו להראות כי טיפול פסיכולוגי משולב עם MDMA יכול להפחית במידה ניכרת את הסימפטומים של הפרעת דחק פוסט-טראומתית – במידה שגוברת על הטיפולים המקובלים הנוכחיים. עובדה זו סללה את הדרך לאישור שניתן השבוע לניסויים נרחבים בבני אדם במטרה להוכיח את יעילותו של MDMA כחלק מטיפול רפואי מקובל. באם ניסויים אלה יצליחו כמשוער, MDMA יהפוך לתרופה במרשם בתוך מספר שנים בודדות. וכמובן – יש גם זווית ישראלית, עליה נפרט בהמשך.

מחומר אלמוני ועד לסם שכבש את המועדונים

החומר הפעיל באקסטזי, MDMA (או בשמו המלא MethyleneDioxyMethAmphetamine), התגלה לראשונה בשנת 1912 על-ידי חברת Merck הגרמנית, כחלק מתהליך הסינתזה של חומר כימי אחר. אף שהחברה רשמה עליו פטנט, חוקריה השתמשו בו מעט מאוד בניסויים בבעלי חיים ולכן האופי הפסיכואקטיבי שלו לא התגלה באותה עת [1]. האדם שהשלים לבסוף את התמונה בעניין זה, היה אלכסנדר "סשה" שולגין, ד"ר צעיר לכימיה שעבד בחברת דאו כימיקלים. בשנת 1961, שולגין פיתח את קוטל החרקים האורגני הראשון [2], מוצר שהיה רווחי במיוחד עבור חברת דאו. כאות הוקרה, אפשרה החברה לשולגין להשתמש באיזה ציוד שהוא רוצה ולחקור את מה שמעניין אותו. באותה עת הוא התנסה בסמים פסיכדליים וכך נחשף להשפעתם. סקרנותו הובילה אותו להקדיש את חייו למחקר אודות הקשר בין מבנה כימי והשפעה פסיכואקטיבית.

שולגין שמע לראשונה על ההשפעות של MDMA בשנת 1975, ועם השימוש בחומר הרגיש כי יש לו פוטנציאל טיפולי ייחודי. הוא הציג את התרכובת לקבוצה של פסיכולוגים, ואלה הפיצו את השמועה והידע הטיפולי לפסיכולוגים נוספים. תוך שנים בודדות מעגלים אלה כללו כמה אלפי פסיכולוגים שניסו לטפל בעזרת החומר במגוון רחב של בעיות, ביניהן דיכאון, בעיות בזוגיות ובנישואין, אוטיזם ואף התמכרות לסמים. עם זאת, כל הראיות שנאספו בדבר היעילות של טיפולים אלה היו אנקדוטליות ("תיאורי מקרה") ולא התקיימו ניסויים קליניים מסודרים לאישוש הנושא. במקביל לטיפול ב-MDMA, החלו להתפשט גם שמועות אודות ההשפעות האחרות שלו, והתפוצה והביקוש לשימוש בלתי מבוקר בחומר עלה – מה שמשך תשומת לב מוגברת של הרשות למלחמה בסמים האמריקאית (ה-DEA).

אקסטזי, קצת כימיה: איך הוא עובד ולמה אנשים נהנים ממנו?

כפי שכבר ציינו, MDMA הוא קיצור לשם כימי ארוך ומסובך. שם זה בעצם מפרט לנו בדיוק איך בנויה המולקולה; כל מספר או אות בודדים מציינים מיקום, והמילים עצמן מציינות הרכב של קבוצה כימית. ראו את האיור הבא:

השלד הבסיסי שסביבו MDMA מורכב הוא של ספיד (Amphetamine) – חומר ממריץ הנוטה לגרום לשחרור מוגבר של שני מוליכים עצביים (נוירוטרנסמיטרים) במוח: דופמין (שכמויות מוגברות שלו מובילות לתחושת הנאה) ונוראפינפרין (נוראדרנלין, שכמויות מוגברות שלו מובילות לתחושת מרץ ומוטיבציה מוגברת). על-ידי הוספה של קבוצת מתיל (Methyl, פחמן ושלושה מימנים) אחת לקצה המולקולה התקבל ממריץ חזק יותר, העונה לשם מתאמפטמין (Methamphetamine). הוספה של קבוצת מתיל למולקולה היא הפעולה הבסיסית ביותר שניתן לעשות בכימיה אורגנית. עם זאת, תוספת קטנה זו יכולה לגרום להבדל מבני שמוביל לשינויים מרחיקי לכת באופי החומר, ביכולת הגוף לפנותו/לפרק אותו, בהשפעה שלו, ברעילות שלו וכו’. במעבר מאמפטמין למתאמפטמין, המולקולה מצליחה להגיע מהר יותר למוח ומשחררת כמויות גדולות יותר של דופמין ונוראפינפרין, ולכן הוא ממכר בצורה משמעותית בהרבה.

המעבר ממתאמפטמין ל-MDMA נעשה על ידי הוספת קבוצה כימית אחרת (Methylenedioxy) לקצה השני של המולקולה. במקרה זה, על אף שרוב מבנה המולקולה נשאר זהה, פרופיל החומר משתנה בצורה ניכרת. MDMA עדיין מוביל לשחרור של דופמין ונוראפינפרין (מעט פחות מאשר מתאמפטמין), אך מצליח לגרום גם לשחרור מאסיבי של מוליך עצבי נוסף – סרוטונין [3]. השחרור המוגבר של שלושת המוליכים העצביים האלו מוביל לתחושת התעלות אצל המשתמש: הנאה מוגברת, הפחתה בתחושת הפחד, אהבה וקבלה של הסביבה, ירידה בביקורתיות ועליה בפתיחות הרגשית. תכונות אלה הן מה שהוביל את שולגין והפסיכולוגים שהכיר להם את החומר להשתמש בו במהלך טיפול פסיכולוגי. עם זאת, חשוב להבהיר כי תחושות אלה הן זמניות למשך זמן השפעת החומר בלבד ובתום ההשפעה המשתמש עלול לחוות מצב הדומה להיפך הגמור – דיכאון, חוסר אנרגיה ותשישות, חוסר תיאבון ועוד [4]. מצב זה מכונה "The Crush". כמו כן, מבחינת פיזיולוגית MDMA מוביל לעלייה בדופק ובטמפרטורת הגוף, האטה בפעילות הכליות, רעד בעיניים (ניסטגמוס) ועוד. סימפטומים אלה עלולים לסכן את המשתמש ומקרי מוות כבר התרחשו עקב מכת חום, התייבשות ובאופן פרדוקסלי אף הרעלת מים (עקב שתייה מרובה מצד אחד והאטת פעילות הכליות מצד שני). שימוש מתמשך ובלתי מבוקר בחומר עלול גם להוביל לנזקים למערכת הסרוטונין, נזק לכבד ועוד.

מכיוון שזוהי לא מטרת הפוסט, לא נרחיב עוד בנושא, אך נדגיש שזוהי מהות ההתלבטות של ה-FDA באישור הניסויים; יש להראות כי ניתן ליצור תנאים בהם צורה מבוקרת של השימוש בחומר לא תוביל לנזק למטופל, וכן להראות שהטיפול מביא לשיפורים שגוברים על הטיפול המקובל הקיים. למעשה, באישור המשך הניסויים משלב Phase 2 לשלב Phase 3 ה-FDA מצהיר כי יש סיכוי שהתשובות לשתי השאלות הללו חיוביות. אך נשאלת השאלה: האם זה היה המצב גם בתחילת שנות ה-80? מה הייתה עמדתו של ה-DEA?

התארגנות נגד איסור החומר, התערבות בית המשפט וארגון MAPS

ד”ר ריק דובלין (דמות מפתח נוספת), אז בשנות ה-30 המוקדמות לחייו, האמין גם כן בפוטנציאל הרפואי של MDMA. מכיוון שידע על התפוצה הנרחבת של החומר ברחוב ובמועדונים ושלא היו מחקרים שהראו כי החומר בטוח לשימוש, הוא ניחש שזה רק עניין של זמן עד שה-DEA יוציא אותו מחוץ לחוק. יחד עם עוד שני תומכים הוא הקים בשנת 1982, ארגון שמטרתו להפיץ את המידע בדבר הפוטנציאל הרפואי של החומר. ואכן, בהתאם לציפייה, באמצע שנת 1984, פרסמה הרשות למלחמה בסמים הצעה קונקרטית להכניס את הסם תחת Schedule 1 – הרגולציה המחמירה ביותר, שמעבר לאיסור על ייצור, שימוש והפצה גם אינה מתירה שימוש רפואי בחומר. באמצעות הארגון, החתים דובלין מספר רב של דוקטורים ופרופסורים (וביניהם גם שולגין [5]) על עצומה נגד הצעה זו, עובדה שהפתיעה את הרשות שלא הייתה מודעת לשימוש הרפואי בחומר. בתחילת שנת 1985 קבע ה-DEA כמה שימועים עם המתנגדים לאיסור במטרה להגיע להסדר שירצה את כל הצדדים. עם זאת, עם היוודע האפשרות לרגולציה, הגבירו היצרנים את קצב הייצור בצורה ניכרת, מה שהוביל להצפה של השוק במאות אלפי כדורי אקסטזי באופן כמעט מיידי. ה-DEA בתגובה סירב להמתין לשימועים שקבע עם המטפלים, והוציא את החומר אל מחוץ לחוק תוך שימוש בתקנות חירום מידיות – תקנות חדשות שבהן נעשה שימוש בפעם הראשונה. מספר תביעות נגד החלטה זו הגיעו לבית המשפט, שהפך בהתחלה את ההחלטה. עם זאת, הרשות קידמה את ההוצאה של MDMA אל מחוץ לחוק במסלולי רגולציה רגילים, ובית המשפט אישר לבסוף את האיסור בשנת 1988 [6].

עם הוצאת החומר אל מחוץ לחוק, הקים דובלין בשנת 1986 את Multidisciplinary Association for Psychedelic Studies (או MAPS) – ארגון ללא מטרות רווח, שנועד לקדם את המחקר בדבר שימוש רפואי בחומרים פסיכדליים. בשני העשורים הראשונים התעלם הממסד מהארגון ורק בתחילת שנות ה-2000, הצליח הארגון להתחיל לקדם תוכניות מחקריות עבור MDMA לטיפול ב-PTSD (הפרעת דחק פוסט-טראומטית) [7]. אחת הסברות בעניין זה היא שהמעורבות הרבה של ארצות הברית במלחמות באפגניסטן ובעיראק הובילה לעלייה חדה באחוז הלוקים ב-PTSD בקרב החיילים שחזרו מהן. עלייה זו והיעדר טיפול יעיל בפוסט-טראומה, הובילו את הממסד להיפתח לאופציות מחקריות חדשות שלא היו עולות על הפרק, וביניהן גם טיפול באמצעות MDMA.

הפרעת דחק פוסט-טראומטית ואיך דווקא MDMA יכול להתאים לטיפול

הפרעת דחק פוסט-טראומטית, או PTSD, היא הפרעה פסיכיאטרית שעלולה להתפתח בעקבות חוויה של אירוע קשה במיוחד (כגון תאונת דרכים, אונס, השתתפות פעילה בלחימה וכו’). הרגשות השליליים שנובעים מחוויות אלה הם כל כך קיצוניים, עד שלעיתים לא ניתן להתמודד עימם, ומתפתחים שלל תסמינים שמקשים על חיי היום-יום, ביניהם: מחשבות ופלאשבקים מהאירוע הטראומטי, ירידה בהנאה ותסמיני דיכאון, עניין מופחת בסביבה, עוררות יתר שמובילה להתקפי זעם וחרדה, הפרעות שינה, הימנעות מכל דבר שעלול להזכיר את האירוע הטראומטי ועוד [8]. ההפרעה פוגעת בצורה קשה בחייהם של הלוקים בה ופעמים רבות הם מפוטרים מהעבודה, עוברים גירושים, מתנתקים מחברים ומהסביבה וסובלים מתחושת חוסר אונים קבועה ומתגברת. העיסוק בכל הנושאים הללו הופך כמו חיטוט בפצע פתוח, שאפילו הניסיון לטפל בו גורם לכאב רב. על כן עלתה הסברה שהתחושות החיוביות ש-MDMA מציף אצל המטופל במהלך שיחה עם פסיכולוג יוכלו להוביל לשיחה כנה ופתוחה על האירוע הטראומטי וההשפעה על חייו. במחקרים שבוצעו עד כה, נכנסו המטופלים לסדרת טיפולים פסיכולוגיים שבועיים, כאשר פעם ב-3-5 טיפולים בוצע מפגש בו המטופל היה תחת השפעת הסם.

על כך סיפר לניו-יורק טיימס סי. ג’יי. הארדין, חייל בצבא ארה”ב שלחם באפגניסטן ועיראק, והשתתף בניסויים: "חזרתי לארצות הברית עם PTSD קשה. כל לילה הייתי מתעורר מסיוטים של פיצוצים ומוות. הסתגרתי בבית, כולם התרחקו ממני, עברתי גירושין, התמכרתי לאלכוהול ופיתחתי נטיות אובדניות. ניסיתי כל טיפול אפשרי, בין אם פסיכותרפיה, טיפולים קבוצתיים וכ-12 תרופות שונות. שום דבר לא עזר, ובשלב מסוים פשוט התייאשתי ולא האמנתי שאי פעם אחזור לעצמי. הרגשתי חוסר אונים מוחלט. הטיפול שינה לי את החיים. הוא אפשר לי להסתכל על הטראומה שלי בלי פחד והיסוס, לעבד את הדברים ולעבור הלאה" [9]. במדד CAPS, מדד קליני שמגדיר את חומרת ההפרעה [10], ירד הציון של הארדין בתוך שנה מ-87 (פוסט-טראומה חמורה מאוד) ל-3 בלבד (ללא פוסט-טראומה).

בדומה למקרה של הארדין, המחקרים הקליניים הראשוניים הצליחו להראות שיפור ניכר בקבוצת הניסוי (שקיבלה MDMA בשילוב טיפול פסיכולוגי) לעומת קבוצת הביקורת (שקיבלה טיפול פסיכולוגי רגיל בלבד); בעוד שבקבוצת הביקורת בסוף הטיפול כ-75% עדיין סווגו כסובלים מפוסט-טראומה, בקבוצת הניסוי רק 20% עמדו בקריטריונים אלה. נתונים מרשימים אלה הם שהובילו את ה-FDA לאשר ניסויים קליניים רחבים (Phase 3).

ארגון MAPS וישראל

לדובלין יש שורשים משפחתיים בישראל [11] והוא תמיד ראה בה מקום עם פתיחות ואומץ שבו אפשר לקדם ניסויים רפואיים פורצי דרך. לראיה, בשנת 1999, ארגן דובלין כנס בישראל לקידום טיפול רפואי באמצעות MDMA ונגזרות כימיות נוספות [12], וכן ביקר באוניברסיטה העברית להרצאת אורח, בה ציין לשבח את האומץ של הרשויות בישראל [13]. בהמשך לכך ובשיתוף פעולה עם ד”ר משה קוטלר, הביא לקיומו של מחקר קליני ראשוני (Phase 2) בבאר יעקב. במסגרת המחקר, טופלו באמצעות טיפול פסיכולוגי משולב עם MDMA כ-10 מטופלים שסבלו מפוסט טראומה. תוצאות ראשוניות מהמחקר [14] הראו שיפור משמעותי במדדי PTSD, ובכך המחקר מהווה חלק חשוב בראיות שהובילו להרחבת הניסויים הקליניים ל-Phase 3 שעליה הכריז ה-FDA. באתר של MAPS אפשר למצוא עוד פירוט רב בנוגע לניסוי הישראלי [15].

לסיום, ד”ר ריק דובלין ממשיך בפועלו כמייסד ומנכ”ל MAPS. מעבר להליכים הביורוקרטיים במחקרים שאותם הוא מקדם, דבלין מרצה מסביב לעולם בנושא טיפול בעזרת פסיכדליים ושינויי מדיניות, ומקדם אירועי התרמה לארגון כדי להמשיך לקדם ניסויים רפואיים בסמים [לתרומות]. מאז הקמת הארגון ועד היום, תרם MAPS כ-20 מיליון דולר למטרות אלה והוא מהווה את אחת התמיכות המרכזיות במחקרים בדבר הפוטנציאל הרפואי של סמים פסיכואקטיביים שונים [16]. באפריל הקרוב אמור להתקיים בקרבת סן-פרנסיסקו כנס הדגל של MAPS: Psychedelic Science 2017, שמרכז את כל המחקרים הכי עדכניים בפרמקולוגיה, הכשרת מטפלים וטיפול רפואי באמצעות סמים [17]. ד”ר אלכסנדר "סשה" שולגין, על אף שתרם רבות לענפים שונים בכימיה ולהבנה עמוקה יותר בדבר הפרמקולוגיה (מנגנוני הפעולה) של סמים פסיכואקטיביים, נודע בעיקר בתור 'ד”ר אקסטזי' – שם שלדעתו לא התאים להישגים שאליהם הגיע בקריירה שלו [מתוך הסרט התיעודי - Dirty Pictures]. שולגין נפטר בשנת 2014 בגיל 88 בשיבה טובה [18].