האם יש צורך לקצר את זמני המשמרות של המתמחים? שני חברי צוות מוכשרים, שתי דעות שונות, בדיון על בסופו של דבר – הבריאות של כולנו

בעד - מור ארבל, סטאז'רית בבית חולים הדסה, יו״ר אגודת הסטאז׳רים לרפואה (הארצית)
עובדה שמרבית הציבור אינו מודע לה היא שהמתמחים בבתי החולים בישראל עובדים 26 שעות ברציפות, דהיינו, מ־8:00 בבוקר עד 10:00 בבוקר ביום למחרת (כאשר כמובן שעשויים להגיע ליום העבודה מוקדם יותר ולצאת ממנו מאוחר יותר, בתלות במחויבותם למחלקה). מתמחים הם למעשה הרופאים העיקריים אותם אתם פוגשים בעת הביקור בבתי החולים והם המטפלים המשמעותיים ביותר בחולים. שעות העבודה הארוכות של המתמחים הן נושא חם בעשרות השנים האחרונות שנסקר בלא מעט מאמרים. אחד החזקים ביותר בתחום סקר את השפעתן של משמרות ארוכות על סטאז'רים (בארה"ב מתמחים בשנתם הראשונה) על הטעויות שהם מבצעים במחלקות טיפול נמרץ.

המחקר מצא כי סטאזר'ים שמבצעים תורנויות ארוכות, ובעיקר מעל 24, שעות עושים 36% יותר טעויות רפואיות בהשוואה לכאלה שמבצעים תוכנית עבודה מבוקרת ללא משמרות ארוכות, ביניהן טעויות במתן תרופה ובאבחון [1].

סקירה שבדקה את ההשפעה של קיצור תורנויות לפחות מ־16 שעות הראתה כי הפחתת כמות משמרות המתמחים שאורכן עולה על 16 שעות הובילה לשיפור בבטיחות החולים ובאיכות הטיפול בהם, שיפור באיכות החיים של המתמחים ולא שינתה את איכות הלמידה שלהם. כמובן שגם המתמחים עצמם עשויים להיפגע, הן מפעילויותיהם בתוך בית החולים והן מפעילויות שנעשות בדרך הביתה. הספרות מתייחסת לעלייה בשני סיכונים עיקריים – הסיכון להידקר ממחט ובכך להיחשף למחוללי מחלות המועברות בדם (HIV, דלקת כבד נגיפית), והסיכון לתאונות דרכים, שהוא גבוה יותר בקרב מתמחים ומסכן את כלל הציבור. במחקרים אחרים נמצא כי ביצועי המתמחים על הכביש לאחר שעבדו 4 שבועות של משמרות ארוכות ניתנים להשוואה לביצועיהם כאשר רמת האלכוהול בדם שלהם היא בין 0.04-0.05 גרם ל־100 מ"ל! גם הבריאות הפיזית והנפשית של המתמחים נפגעת. בקצרה, נמצא כי שחיקה ודיכאון הינן תלונות נפוצות ביותר בקרב ציבור זה. בנוסף אספקטים אחרים של בריאות המתמחה נפגעים, ביניהם עלייה בשימוש באלכוהול, עלייה במשקל וירידה באיכות החיים. מחקר ענק שפורסם בשנה שעברה הראה כי שליש מהמתמחים סובלים מדיכאון [2]. ומה קורה בעולם? סה"כ, קיימת מגמה עולמית לקיצור תורנויות שנובעת מתוך ההבנה שתורנויות ארוכות פוגעות באיכות ובטיחות הטיפול בחולה [3]. טענות המתנגדים נוגעות לרציפות הטיפול בחולה ומספר "העברות המקל" (כלומר, מספר הפעמים שבהם נתוני החולה עוברים מרופא לרופא) ולאיכות ההכשרה הרפואית. ובכן, נמצא כי הפחתת מספר שעות העבודה למתחת ל־80 שעות שבועיות לא פגעה בתוצאות הטיפול או באיכות הלמידה של המתמחים [4].

נגד - ד"ר גיל צ'פניק, מומחה לרפואת ילדים
קל לתמוך במתמחים. התמחות ברפואה, בכל מקצוע התמחות, היא תקופה קשה המגיעה בתקופה קריטית בה המתמחים הצעירים בונים את משפחתם, ואת ביתם. העול הרגשי והפיזי קשה ללא נשוא ובנוסף לכל זאת נגזר עליהם לבלות את מיטב שעותיהם בביתם השני, שנכפה עליהם.

דף העמדה של מרש"ם קובע כי "קיימת הסכמה ברחבי העולם המערבי כי תורנויות ממושכות פוגעות ברופאים ובמטופלים" האם אכן זה המצב? לא ממש. רוזנברג ולמאס במאמרם לNEJM, כתב בעת הרפואי הנחשב [5] סיכמו את הבעייתיות במשפט אחד "להראות שאנשים הופכים לעייפים יותר כי הם לא ישנים זה דבר אחד, אבל להראות כי בשל העייפות הזו נפגעים חולים זה דבר אחר לגמרי".

באופן לא מפתיע נושא העייפות, ומשך התורנויות הוא נושא שנבדק רבות בספרות הרפואית. וכאשר יש חילוקי דעות ראוי להתחשב במחקרים. נייר העמדה של מרש"ם מצטט מאמר סקירה שבחן 72 מאמרים מ־2011, שהראה דווקא היעדר יתרון של תורנויות קצרות מבעבר [6]. גם מאמרי סקירה עדכניים יותר לא הגיעו למסקנה כי קיצור משך התורנות שיפר את בטיחות החולים.

ב־2016 פורסם ב־NEJM מאמר שהשווה בצורה רנדומלית כ ־4000 מתמחים מ־117 מרכזים בארה"ב ובחן את ההמלצות הנוכחיות אל מול מצב גמיש יותר בו הם לא נשמרו כך שמשך התורנויות היה ארוך יותר, לא הודגמה כל פגיעה בבטיחות החולים (נבחנו קרוב ל 140 אלף תיקים), לא היה הבדל גם בהבטים הקשורים להתמחות ואיכות החיים [7]. מה לגבי קיצור משך התורנויות לפחות מ 24 שעות? בנייר העמדה של מרשמם מתבססים על מאמר שפורסם ב־NEJM ב־2004 [1] והשווה בין מתמחים שביצעו תורנויות קצרות מ 24 שעות לחבריהם שביצעו תורנויות ארוכות. המאמר קבע לכאורה כי מתמחים שביצעו תורנויות קצרות ביצעו פחות טעויות רפואיות, המאמר "זכה" למכתב תגובה מעניין [8] שבו סיפרו חבריהם לעבודה המתמחים בקבוצת המחקר איך היו צריכים לחפות על חוסר ההתמצאות של הנחקרים, נאלצו לבצע במקומם חלק גדול מההחלטות החשובות וכך בעצם הוטה כל המאמר שהרי "מי שלא עושה, לא טועה".

בעצם ניתן לומר כיום כי אין קשר ברור בין משך התורנות לבטיחות הטיפול, הרי לכל מטבע יש שני צדדים, כאשר התורנות קצרה יותר אכן עייפים פחות, אך מתבצעות יותר העברות של חולים, עובדי הלילה מכירים פחות את מצב המחלקה והחולים ביום ויש פגיעה ברצף הטיפולי. לעתים העומס במשמרת בת 16 שעות שמתחילה בחצות ונגמרת בשעות אחה"צ שלמחרת גבוה פי כמה ממשמרת בת 24 שעות בה השעות האחרונות למשמרת, הן גם הפחות עמוסות לרוב [9]. קוויבק, קנדתה היתה אחת המדינות הראשונות בצפון אמריקה שבה עברו לתורנויות בנות 16 שעות, בסקר שבוצע לאחרונה הסתבר דווקא כי הדבר פגע קשות בהתמחות שלהם. מרכז טראומה שעבר לתורנויות בנות 16 שעות מצא כי הדבר האריך את משך האשפוז.