בקטנה: למרות שהוא לא מתאים לכולם, ריטלין הוא תרופה יעילה ובטוחה עבור מי שזקוק לה, המובילה לשיפור בתפקוד ובאיכות החיים של המטופלים בה בהווה ובעתיד.

מזה כמה חודשים אנו נשאלים לגבי השימוש בריטלין והשלכותיו בילדים בתגובה לטענות שהוא גורם ל'סימום' ילדי בית הספר. השבוע הנושא הגיע לשיא בעקבות פרסום עדות של מתבגרת ב-MAKO המתארת את הקושי שלה עם תופעות הלוואי של הריטלין, שגרמו לה להפסיק ליטול את התרופה. האם תופעות הלוואי של הריטלין אכן עולות על יתרונות השימוש בו? האם עלינו לשאוף להפסיק את הנתינה שלו לילדים?
הפרעת קשב וריכוז (ADHD) נחשבת הפרעה נוירו-התפתחותית, כלומר הפרעה מנטאלית והתנהגותית שמופיעה ומתקדמת עם ההתבגרות. הפרעה זו מתבטאת כבר בילדות ומאופיינת בשילוב של תופעות הכוללות היפראקטיביות, אימפולסיביות ו/או חוסר קשב. השכיחות של ADHD היא בין 8%- 11% בגילאי בית הספר. היא גבוהה אצל בנים יותר מבנות, אך יש אומרים שאת הבנות פשוט קשה יותר לאבחן, זאת כיוון שהן נוטות יותר לחוסר קשב ופחות להיפראקטיביות. אחוז ניכר מהלוקים בהפרעות הקשב ימשיכו לסבול מהן גם כמבוגרים [1,2].

אבחון הפרעות קשב וריכוז נעשה על ידי נוירולוג או פסיכיאטר, על פי קריטריונים הנקבעים במדריך ה- DSM (ספר המונה את הסטנדרטים לאבחון כלל ההפרעות הפסיכיאטריות). הקריטריונים לאבחון כוללים קושי בריכוז, נטייה להסחות דעת והיפראקטיביות או אימפולסיביות, כאשר כל אלו מתבטאים בפגיעה בתפקוד היומיומי. חשוב להדגיש כי למרות שההפרעה ידועה כגורמת לבעיות בבית הספר, האבחון נעשה על פי בעיות בשני תחומי תפקוד לפחות. כלומר, בעיות בלימודים בלבד אינן מספיקות כדי להגדיר ילד כסובל מ-ADHD. בעיות המתבטאות רק בלימודים, כאשר לילד תפקוד תקין בשאר תחומי החיים עשויות להעיד אולי על קשיים הנובעים מהסביבה, ולא בהכרח על ADHD. בעיות בתחום חיים נוסף, למשל בבית, עם חברים, או במקרה של מבוגרים - בעבודה, עלולות להעיד על הפרעת קשב וריכוז [3].

למרות השיח האגבי סביב ההפרעה, היא לא נעימה בכלל והלוקים בה עלולים לסבול ממגוון בעיות. מעבר לקשיים בלימודים, הסובלים מ-ADHD עלולים לחוות כשלים משמעותיים בתפקודים חברתיים. ההיפראקטיביות והאימפולסיביות המאפיינות את הסובלים מ-ADHD עלולות לגרום לדחייתם על ידי חבריהם לספסל הלימודים. בנוסף, קשיים בלמידה ובהצלחה במבחנים, בהכנת שיעורי בית או בריכוז בכיתה גורמים לעיתים לתחושת כישלון אצל הילד, כאשר ההפרעה שאינה מאובחנת מתפרשת כעצלנות או חוסר מוטיבציה על ידי הסביבה הקרובה – וכמובן גם על ידי הילד עצמו. כל הגורמים האלו הם בעלי השלכות שליליות ביותר על ההערכה העצמית, וכן מעלים סיכון להפרעות נפשיות כגון דיכאון, חרדה והתמכרות לסמים אשר ילוו את הילד לבגרותו [2].

מה גורם ל-ADHD?
זה לא לגמרי ברור. ההשערה הרווחת ביותר כיום היא כי ADHD קשור לתת- פעילות של שני מוליכים עצביים (נוירוטרנסמיטורים), דופמין ונוירואפינפרין, באיזור במוח שנקרא  הקורטקס הקדם-מצחי (הנמצא ממש מאחורי המצח) ואחראי לתפקודים כמו קבלת החלטות, דיכוי של התנהגות לא מתאימה חברתית, פתרון בעיות, תכנון וקשב [2].
הטיפול בהפרעת קשב וריכוז יכול לכלול טיפולים פסיכולוגים והתנהגותיים, טיפולים תרופתיים וכן טיפול משולב. תרופות הבחירה בהפרעת קשב וריכוז הן הפסיכוסטימולנטים, חומרים ה"מגבירים" את פעילות המוח, ובראשם ריטלין (מתילפנידאט - שמופיע במגוון צורות ותרכובות, וגם תחת השם קונצרטה). ריטלין משפיע בעיקר על הפעילות של שני המוליכים העצביים שהזכרנו קודם- דופמין ונוירואפינפרין, ומגביר את פעולתם. הגברת הפעילות של השליחים העצביים הללו בקורטקס הפרה- פרונטאלי היא שמשפרת את יכולת הקשב והריכוז של הנוטלים את התרופה [4].
נשים את הדברים על השולחן - ריטלין אינה תרופה תמימה וחסרת תופעות לוואי. היא עשויה לגרום למגוון תופעות לוואי כולל ירידה בתיאבון וירידה במשקל, עיכוב גדילה, סחרחורת וכאבי ראש, הפרעות שינה, מצב רוח ירוד ועצבות או עצבנות, אי-שקט, הופעת או החמרת טיקים בילדים הנוטים לכך ועוד. מסיבה זו, התחלת הנטילה שלה צריכה להיעשות תחת ניטור הדוק של פרמטרים כגון דופק, לחץ דם, גובה ומשקל בילדים, ותחת מעקב ופיקוח של נוירולוג או פסיכיאטר.
עם זאת, בשורה התחתונה ריטלין משפר את מצבם של רבים ומאפשר שיפור משמעותי באיכות החיים. במאמר [5] שסקר באופן יסודי מחקרים שהשוו בין הסובלים מ-ADHD הנמצאים בטיפול (תרופתי, פסיכולוגי או משולב) לבין אלו שסובלים מ-ADHD ואינם מטופלים, נמצא כי אלו שלא טופלו הראו תוצאות ירודות יותר בטווח הארוך. התוצאות הירודות כללו תפקוד לימודי ירוד, הערכה עצמית ירודה, תפקוד ירוד בעבודה, וכן נטייה להתמכרות - לסמים ולהתנהגויות ממכרות אחרות.
כמו מרבית התרופות, ריטלין אינו מתאים לכל אחד - התרופה יכולה לחולל פלאים אצל ילד אחד, ואצל אחר, לא רק שלא תועיל, אלא תעורר תופעות לוואי קשות. מסיבה זו יש לבצע מעקב בתחילת מתן התרופה ולנסות להבין האם היתרונות עולים על החסרונות. במקרה של ילדים הסובלים מאוד מתופעות הלוואי ניתן להתאים מינון, להתאים את זמן מתן התרופה או לנסות תרופה בהרכב מעט שונה או ממשפחה אחרת. לעיתים אף מפסיקים את נטילת התרופה בילדים שנטלו אותה מספר שנים ומראים שיפור. אי טיפול בילד הסובל מהפרעות קשב וריכוז עשוי להותיר אותו עם קשיים משמעותיים בביטחון העצמי ותדמית ירודה לכל חייו, שלא לדבר על הפרעות נפשיות כגון דיכאון והתמכרויות.

האם ריטלין מסוכן? האם הוא משפיע על המוח כמו סמים?
בהיותו טיפול נוירולוגי, ריטלין אכן משפיע על פעילות המוח, בדומה למשל לתרופות נוגדות חרדה ודיכאון. אך  אין זה אומר שהוא מזיק, או שהוא מסוכן. במקרים בהם יש קשיים התנהגותיים ולימודיים, שינוי פעילות המוח, שאחראי על ההתנהגות שלנו, עשוי להיות תופעה רצויה. גם טיפול התנהגותי שמסייע להפרעה גורם בסופו של דבר לשינויים מוחיים, שמיטיבים עם המטופלים. למעשה, המוח שלנו משתנה כל הזמן לאורך החיים בעקבות הגירויים אליהם אנו נחשפים והדברים אותם אנו לומדים. החזרת האיזון הכימי במוח אינו דבר שלילי, ואפילו מתבקש ורצוי במקרה של קשיים כמו הפרעת קשב וריכוז.
חשש נוסף המועלה כשמדברים על טיפול בריטלין היא ההשוואה שלו לסם אחר - קוקאין. ההשוואה בין ריטלין לקוקאין אינה מופרכת לגמרי, שכן שניהם מעלים את רמות הדופמין במוח. אך השפעתם על המוח אינה זהה, בשל השוני הכימי ביניהם. הפרמקו-קינטיקה – הקצב והדינמיקה בו משפיעה התרופה על המוח, שונה מאוד בין התרופות. בעוד שלקוקאין דינמיקה מהירה מאוד, שמשפיעה מהר מאוד על רמות הדופמין במוח, לריטלין השפעה איטית וממושכת יותר. בשל הבדלים אלו, ריטלין לא גורם להתמכרויות ולאופוריה בדומה לקוקאין [6].
מה בנוגע לעובדה כי ריטלין מפוקח תחת פקודת הסמים המסוכנים של משרד הבריאות? האם זה לא אומר שהוא סם מסוכן? בפשטות- לא. ריטלין, כמו תרופות אחרות שמשפיעות על פעילות המוח ועלולות להיות בשימוש למטרות הנאה, נמצא תחת פיקוח הדוק של משרד הבריאות. אולם, הפיקוח הנ"ל לא נעשה כיוון שריטלין הוא סם מסוכן לציבור, ולא מעיד על טיב התרופה, ומטרתו היא שריטלין יינתן רק למי שמגיע לו (לפי אבחון רפואי).
נחזור לשאלה הראשית שלנו בפוסט, האם יש צורך 'לסמם' את הילדים הסובלים מההפרעה למטרות שיפור ביצועים? ילדים המאובחנים עם ADHD  (כמובן, בהנחה שהאבחון נעשה בצורה מדויקת) אינם ילדים עצלנים שמעט מתקשים בבית הספר, והטיפול בהם אינו "פינוק" או "בונוס", אלא טיפול הכרחי שנועד להתמודד עם הפרעה אמיתית שילדים אלו סובלים ממנה. ADHD אינה הפרעה שפוגעת בלימודים בלבד, וילד הסובל מההפרעה יראה קשיים גם בתפקוד בבית, בתחום החברתי, ובהמשך בתחום הזוגי והתעסוקתי.
אין ספק שמערכת החינוך הפורמלית, כפי שהיא בנויה היום, לא מתאימה לכל ילד וילד. אנחנו כמובן תומכים בשינוי שיטות החינוך ובהתאמה שלהן לילדים בעלי נקודות חוזקה שונות, ובטיפול התנהגותי התומך בנקודות אלו אצל כל ילד. עם זאת, השינויים במערכת החינוך, לכשיגיעו, לא יחליפו את יעילותו של הריטלין, המסייע לילדים ולבוגרים רבים לשפר את תפקודי חייהם.